Nome Genitore richiedente (completo, come presente sulla Tessera Sanitaria) *

Cognome Genitore richiedente (completo, come presente sulla Tessera Sanitaria) *

Codice Fiscale Richiedente *

Cellulare *

Email *

IBAN genitore Richiedente *

Allega Carta Identità fronte-retro

Entrambi i genitori sono conviventi con il figlio nel nucleo famigliareI genitori sono separati o divorziati o comunque non conviventiIl nucleo familiare del figlio comprende uno solo dei due genitori

In accordo con l’altro genitore chiedo che l’intero importo dell’assegno mi sia corrisposto in qualità di richiedente (scelta consigliata)Chiedo che l’importo dell’assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori e dichiaro di essere stato autorizzato dall’altro genitore ad indicare la modalità di pagamento della sua quotaChiedo che l’importo dell’assegno sia corrisposto in misura ripartita al 50% tra i due genitori e in mancanza di accordo indicherò solo le modalità di pagamento per la mia quota di assegno

Ai fini della eventuale maggiorazione ex art.5 del D.Lgs n° 230/2021 dichiaro: – Di essere consapevole che devo avere un ISEE non superiore a 25.000 euro. – Che nel corso del 2021 il mio nucleo familiare ha percepito l'ANF (assegno al nucleo familiare di cui all'articolo 2 del d.l. 69/1988, convertito, con modificazioni, dalla l. 153/1988) in presenza di figli minori del richiedente o di altro componente del nucleo familiare del richiedente.

Sono in possesso di ISEENon sono in possesso di ISEE

Dichiaro di avere diritto alla maggiorazione come da art.4 comma 8 del D.Lgs n° 230/2021 La maggiorazione è prevista per il figlio minore i cui genitori sono entrambi titolari di reddito da lavoro al momento della presentazione della domanda

Figli a carico (premi Altro/a figlio/a per inserire il codice fiscale di ogni altro figlio)

Possiedo già lo SPIDNo, e desidero richiedere la creazione del mio SPID attraverso CIAT

Ho letto l'informativa sulla privacy e acconsento alla memorizzazione temporanea dei miei dati, secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016 (GDPR), per la gestione delle pratiche relative alla Domanda Assegno Unico